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Bitte vervollständigen Sie den Antrag, um diesen bequem online per Klick einzureichen. Bitte entnehmen Sie nachfolgende Informationen Ihrer Gesundheitskarte:

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Antrag zur Kostenübernahme

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Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege und nicht durch Pflegedienste verwendet werden dürfen. Zudem beauftrage ich die Agent25 Online GmbH, den von mir gestellten Antrag auf Kostenerstattung für Pflegehilfsmittel gem. § 40 Abs. II SGB XI zu prüfen, an meine Pflegekasse weiterzuleiten und meine daraus entstehenden Kostenerstattungsansprüche mit meiner Pflegekasse abzurechnen; jene trete ich hiermit bis auf Widerruf an die Agent25 Online GmbH ab. Die Agent25 Online GmbH und die beauftragten Unternehmen dürfen meine Daten zum Zweck der Leistungserbringung speichern und verarbeiten.